Permohonan Izin Lingkungan DLH Kab.Demak

         SURAT PERMOHONAN PENGAJUAN IZIN LINGKUNGAN DAN  PEMERIKSAAN DOKUMEN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (UKL UPL)

 

  Nomor     :     ……………………………     Kepada:  
 
  Lampiran     :     Dokumen UKL UPL    
  1. Kepala Dinas Lingkungan
 
              Hidup Kab. Demak  
                     
  Perihal     :     Permohonan Izin     di-  
               
              Lingkungan dan     Demak  
              Pemeriksaan Dokumen        
              UKL UPL        

 

Dengan Hormat,

 

Untuk melaksanakan ketentuan dalam pasal 36 ayat (1) Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Pasal 3 ayat (2),  Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan, Peraturan Bupati Demak Nomor 15 Tahun 2017 tentang Tata Cara Pemeriksaan dan Penilaian Dokumen Lingkungan Hidup serta Penerbitan Ijin Lingkungan,  dengan ini kami mengajukan permohonan izin lingkungan dan pemeriksaan Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UKL-UPL) dengan data sebagai berikut;

  1. KETERANGAN TENTANG PEMOHON

 

  Nama Pemohon/Kuasa : ………………………………………………..
       
  Alamat : ………………………………………………..
  Pemohon/Kuasa    
     
  No.Tlp/Fak/HP : ………………………………………………..
       
  Nama Perusahaan : ………………………………………………..
  1. Pimpinan/Penanggung   :  ………………………………………………..

 

  Jawab      
         
  Alamat Kantor Pusat : ………………………………………………..
         
  No. Tlp./Fak   : ………………………………………………..
  Perusahaan      
         
  Bidang : ………………………………………………..
  Usaha/Kegiatan      
       
  No. Akte   : ………………………………………………..
  Pendirian/Pengesahan      
         
  No. Ijin Prinsip/Berita : ………………………………………………..

 

Acara(BKPM/BPPT)  
  1. No. NPWP
:  ………………………………………………..
k. Alamat Email :  ………………………………………………..

  KETERANGAN TENTANG LOKASI

 

 a Luas Lahan/Tanah : ………………………………………………..
 
 b Luas Bangunan : ………………………………………………..
       
c  Nomor Surat Keterangan Lokasi :   ……………………………………………………..
       
d Titik Ordinat :  …………………………………………………
 e  Lokasi Kegiatan Jln./Lingk/Kelu./Kec    ………………………………………………

KELENGKAPAN SYARAT DOKUMEN UKL-UPL YANG BERISIKAN*)

 Kata Pengantar

 Bab  I : Pendahuluan

a. Latar Belakang

b.Dasar

c.Tujuan

 

 Bab II : Identitas Pemrakarsa

 Bab III : Rencana Usaha/Kegiatan

 Bab IV : Dampak Lingkungan Yang Ditimbulkan Dan Upaya

Pengelolaan Lingkungan Hidup Serta Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup**)

  1. Jumlah dan jenis izin PPLH yang dibutuhkan

2. Surat pernyataan

  1. Daftar pustaka

 Lampiran-Lampiran :

1)    Fotocopy KTP/Pimpinan Perusahaan (Pemrakarsa) dan/atau

 Surat Kuasa bagi yang menguasakan;

 2)    Rekomensasi Kesesuaian Tataruang/Izin Lokasi;

3)    Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan/Perubahannya

 /Pengesahannya (Untuk yang berbadan usaha);

 4)    Fotocopy Akta Kepemilikan Tanah/Lahan atau Sewa

 Lahan/Bangunan;

 5)     Struktur Organisasi Perusahaan (Untuk badan usaha)

6)    Bagan Alir Proses Produksi Usaha dan/atau kegiatan

 7)     Daftar Bahan Baku dan Bahan Penolong

8)    Gambar Peta Lokasi/Denah lokasi Bangunan

 9)    Gambar Peta Letak/Lay Out Sarana Usaha-Kegiatan (Mesin,

 Peralatan dan Fasilitas)

 Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

 Demak, ……………………. 20…

 Pemrakarsa

 

(……………………………………)

 Keterangan :

 *)    Dokumen UKL UPL harus mengacu kepada Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 16 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup;

 **) Bab IV Dampak Lingkungan Yang Ditimbulkan Dan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Serta Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup, berisi satu matriks Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup, dan matrik  agar dibuat memanjang antara pengelolaan dan Pemantauan.

 

Leave Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *